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Chirurgia Oculistica
MILANO E BERGAMO

Novità in microchirurgia oculistica

Negli ultimi anni tutti i vari settori della chirurgia hanno cercato di affinare le tecniche sempre meno traumatizzanti per il paziente, con un migliore decorso post-operatorio ed un recupero più rapido.

Anche l’oculistica ha perseguito questi obiettivi: nella chirurgia della cataratta ha permesso incisioni sempre più piccole con l’inserimento di lentine intraoculari prepiegate e quindi un recupero anatomico e funzionale più rapido (utilizzando l’anestesia topica corneale con i colliri, quale metodica più standardizzata).

Anche nell’ambito della chirurgia del segmento posteriore, cioè quella che interessa le strutture dietro il cristallino, si sono fatti passi da gigante con l’introduzione di strumentazioni chirurgiche di calibro ridotto.


PUBBLICAZIONE

Cheratocono - Cross linking


In cosa consiste?
Il cross-linking è un trattamento per il cheratocono, malattia oculare caratterizzata da un indebolimento della cornea. Essendo meno resistente, la superficie trasparente dell’occhio tende a sfiancarsi e ad assottigliarsi, assumendo una caratteristica forma a cono (distrofia corneale detta “ectasia”).
Si rafforza la cornea creando nuovi legami tra le fibre collagene che la costituiscono: in questo modo aumenta la sua resistenza meccanica.

Questo avviene grazie all’azione di una vitamina, la riboflavina (vitamina B2) che, sottoposta all’azione dei raggi ultravioletti, rende più rigida la cornea stessa.

Difetti refrattivi


Miopia


Sintomi
La miopia è un difetto refrattivo che comporta una visione sfuocata delle immagini lontane, ma consente (nei casi più lievi) di mantenere una buona visione da vicino. Quando il difetto è invece di media o elevata entità, la visione appare sfuocata a tutte le distanze. Questo difetto appare solitamente in giovane età e tende a stabilizzarsi ad accrescimento corporeo compiuto; sono rari i casi (miopia degenerativa o progressiva) in cui il difetto può peggiorare per tutta la vita. Occorre prestare particolare attenzione anche alle condizioni della retina (che può essere più sottile e fragile) nei casi di miopia elevata.

Cause
Se l’occhio è più lungo del normale, o la cornea e il cristallino hanno un potere di messa a fuoco troppo elevato, i raggi luminosi vanno a fuoco davanti alla retina anziché su di essa. Questo da luogo ad un difetto visivo, la miopia. L'entità di questo difetto viene misurata in diottrie. La miopia può insorgere per fattori genetici o ambientali, e a volte può peggiorare in caso di circostanze particolari come la gravidanza. Il metodo tradizionalmente utilizzato per la correzione della miopia è l'uso di occhiali o lenti a contatto, non esistono infatti farmaci che possano curare o prevenire questo difetto.

Terapia
Oggi è possibile correggere questo difetto, riducendo od eliminando la necessità dell'uso di occhiali, attraverso la tecnica LASIK. Nei casi in cui non è possibile eseguire un intervento di questo tipo, una valida alternativa è costituita dall'utilizzo di lenti intraoculari refrattive. Questa soluzione può essere raccomandata nei casi in cui la miopia sia troppo elevata o nei casi in cui lo spessore corneale non sia sufficiente per correggere il difetto della vista con sufficienti margini di sicurezza.

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Astigmatismo


Sintomi
Quasi tutti hanno un certo grado di astigmatismo, ma la visione non risulta confusa se il difetto è lieve. Nei casi in cui questo effetto visivo sia più elevato, la visione risulta confusa sia da vicino sia da lontano. L'astigmatismo nella maggior parte dei casi è associato alla miopia o all’ipermetropia causando rispettivamente un astigmatismo miopico oppure un astigmatsmo ipermetropico. In alcuni casi tutti i difetti si associano, causando l'astigmatismo misto.

Cause
Quando la curvatura della cornea è maggiore in una direzione rispetto all’altra si ha l'astigmatismo. Il risultato è una superficie ellittica. I raggi luminosi vengono diffratti e vanno a fuoco sulla retina su due piani diversi causando un'immagine sfuocata. Il metodo tradizionalmente utilizzato per la correzione dell'astigmatismo è l'uso di occhiali o lenti a contatto, non esistono infatti farmaci che possano curare o prevenire questo difetto visivo.

Terapia
Oggi è possibile correggere questo difetto, riducendo od eliminando la necessità dell'uso di occhiali, attraverso la tecnica LASIK. Grazie ai nuovi laser è possibile trattare qualsiasi tipo di difetto astigmatico utilizzando profili di ablazione personalizzati creati grazie alle immagini acquisite dal topografo corneale. Nei casi in cui non è possibile invece eseguire un intervento con il laser, una valida alternativa è costituita dall'utilizzo di lenti intraoculari.

Ipermetropia


Sintomi
L'ipermetropia comporta una visione sfocata prevalentemente per le immagini vicine.

Una persona giovane può essere inconsapevole del difetto a causa della grande capacità di messa a fuoco (flessibilità) del cristallino.

Con gli anni il cristallino si indurisce, la capacità di messa a fuoco diminuisce, e questo difetto visivo si rende più importante. Difetti molto elevati possono però compromettere la visione anche in giovane età.

Cause
Se l’occhio è più corto del normale, o la cornea e il cristallino hanno un potere di messa a fuoco troppo basso, i raggi luminosi vanno a fuoco dietro la retina anziché su di essa.

Il metodo tradizionalmente utilizzato per la correzione dell'ipermetropia è l'uso di occhiali o lenti a contatto, non esistono infatti farmaci che possano curare o prevenire questo difetto visivo.

Terapia
Oggi è possibile correggere questo difetto, riducendo od eliminando la necessità dell'uso di occhiali, attraverso la tecnica LASIK.

Nei casi in cui non è possibile eseguire un intervento di questo tipo, una valida alternativa è costituita dall'utilizzo di lenti intraoculari.


Presbiopia


Sintomi
La presbiopia non è un difetto visivo vero e proprio, ma piuttosto una fisiologica difficolta di messa a fuoco per vicino legata all'avanzare dell'età.
La presbiopia insorge attorno ai 40 anni per peggiorare fino a 60- 65 anni.

Le persone con miopia lieve alle quali insorga la presbiopia possono spesso leggere senza occhiali, mentre le persone ipermetropi potranno aver bisogno di occhiali per lettura anche prima dei 40 anni.

Cause
La presbiopia, un difetto legato all’età, causa una difficoltà nella messa a fuoco per vicino a causa della perdita di elasticità del cristallino.

Non esistono farmaci che possano prevenire o curare la presbiopia. Il metodo tradizionalmente utilizzato per la correzione della presbiopia è l'uso di occhiali bifocali, progressivi o da lettura, o utilizzo di lenti a contatto multifocali.

Trattamento
La Presbiopia può essere trattata indossando occhiali da lettura, lenti a contatto, con tecniche chirurgiche, come impianti di lenti intraoculari o utilizzando un laser a femtosecondi.


APPROFONDIMENTO


Trattamento difetti refrativi - Lasik


L’intervento comporta l’utilizzo di due laser associati: il Femtosecondi laser ed il laser ad eccimeri. È nel mondo considerato l’intervento più preciso, sofisticato e sicuro per l’esecuzione della chirurgia refrattiva. Il più praticato negli Stati Uniti ed in parte crescente in Europa e nel resto del mondo, l’intervento è indicato per correzione di miopie fino a 9 – 10 gradi, ipermetropie fino a 4 – 5 gradi, astigmatismi fino a 5 gradi, e si avvale oggi della combinazione dei due laser. Il primo è una nuova apparecchiatura che ha oggi sostituito il passato microcheratomo, e produce sulla cornea una prima microdissezione in senso longitudinale di 110 micron tanto da poter creare una separazione tra un foglietto (flap) di cornea sovrastante ed il resto della cornea sottostante. In seguito viene effettuato il trattamento con laser eccimeri a seconda del difetto refrattivo da correggere (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia utilizzando la tecnica supracor). A fine trattamento il flap viene riposizionato e la procedura chirurgica è terminata.

Cataratta con IOL multifocali


L’intervento per la cataratta
L’intervento per correggere la cataratta è un intervento di microchirurgia che richiede l’impiego di un microscopio operatorio per ingrandire i dettagli dell’occhio. La tecnica per estrarre il cristallino opaco è detta facoemulsificazione. E’ una metodica poco traumatica, offre risultati ottimi ed asporta il cristallino dopo averlo frantumato con gli ultrasuoni. La facoemulsificazione, detta faco, è l’intervento più noto e più efficace al momento. Essa si esegue in anestesia locale e richiede 10-15 minuti per l’esecuzione. Si esegue un piccolo taglio lungo 2.8 millimetri nella zona tra la cornea e la sclera (il bianco dell’occhio), si apre la capsula che avvolge il cristallino e si introduce il facoemulsificatore. Quest’ultimo è uno strumento dotato di una punta che vibra alla velocità di 40.000 volte al secondo circa generando degli ultrasuoni che determinano la frantumazione del cristallino catarattoso.
Questa stessa punta poi aspira i pezzi frantumati e lascia vuota la capsula.
La fase successiva dell’intervento consiste nell’inserimento del cristallino artificiale sostitutivo detto IOL.
Questo va posizionato proprio all’interno della capsula, si adagia in essa spiegando le sue anse e fissandosi in periferia con esse e rimane sospeso nell’occhio dietro all’iride e davanti al vitreo.
La lente sostitutiva da inserire nell’occhio viene decisa dal chirurgo prima dell’intervento; durante la prima visita viene eseguita la biometria oculare (IOL Master) e il chirurgo sceglie la lente in base a tale esame e all’anamnesi del paziente. Le IOL hanno vario potere refrattivo e quindi offrono un’ampia gamma di scelta.
Con le lenti di ultima generazione è possibile correggere contemporaneamente e simultaneamente la visione per lontano e per vicino (IOL multifocali).

Glaucoma


Con il termine glaucoma si identifica un gruppo di patologie oculari a carattere multifattoriale che si manifestano con la caratteristica triade: innalzamento della pressione intraoculare, fenomeni degenerativi a carico della testa del nervo ottico ed un progressivo deterioramento del campo visivo, sebbene esistano delle forme di neuropatia glaucomatosa senza evidenza clinica di ipertono oculare (glaucoma a pressione normale).
Il glaucoma è fondamentalmente distinto in: glaucoma ad angolo aperto, glaucoma ad angolo chiuso e glaucoma congenito. Da un punto di vista patogenetico, nel glaucoma ad angolo aperto l’incremento della pressione intraoculare è causato dall’aumento delle resistenze nelle vie di deflusso, mentre in quello ad angolo chiuso l’ostruzione al deflusso è dovuta alla chiusura dell’angolo della camera anteriore da parte della radice iridea.
Ad oggi sono stati riconosciuti numerosi fattori di rischio associati all’insorgenza della malattia: l’età adulta, razza nera, la familiarità, la miopia elevata e le alterazioni circolatorie.

Come si cura il glaucoma?
La terapia prevede inizialmente la somministrazione di colliri che purtroppo portano nel tempo ad alterazioni della congiuntiva, a fenomeni tachifilattici e a reazioni di tipo allergico.
In questo caso e quando non siano sufficienti a diminuire la pressione oculare o il peggioramento a carico del campo visivo e delle fibre del nervo ottico, si rende necessario o un trattamento laser o l’intervento chirurgico classico come la trabeculectomia o l’utilizzo di impianti valvolari di ultima generazione.

Chirurgia Vitreoretinica

Distacco di retina


Si parla di distacco di retina quando la retina si scolla dalla parte posteriore dell’occhio e si forma un liquido detto sottoretinico tra la retina e la parte posteriore.

In un distacco di retina di tipo “regmatogeno”, attraverso una rottura, il liquido passa dalla cavità vitreale allo spazio sottoretinico. Questa rottura è indotta da una trazione (tanto forte da provocare una lacerazione) del vitreo sulla retina.

Sintomi
Il sintomo principale di un distacco di retina è la compromissione della vista nella porzione di campo visivo coinvolto nel distacco (scotoma). Spesso lo scotoma è preceduto da altri sintomi:

  • miodesopsie (chiamate anche “mosche volanti”)
  • fosfeni (percezione di lampi di luce alla periferia dello sguardo). In questo caso è consigliato effettuare una visita oculistica per escludere la presenza di un distacco.


Gravità
Dalla porzione di retina coinvolta dipende la gravità del distacco di retina. Un distacco che coinvolge la parte centrale della retina (macula) è molto più grave di un distacco di retina periferico, in quanto riduce la possibilità di recupero visivo post-intervento. Nel distacco di retina periferico è quindi possibile evitare l’estensione del distacco (quindi il coinvolgimento del centro visivo dell’occhio) attraverso un intervento tempestivo.

Terapia
La terapia del distacco di retina è chirurgica. Si possono effettuare due tipi di chirurgia:

  • Tecnica episclerale: chirurgia dall’esterno dell’occhio.
    L’obiettivo viene raggiunto attraverso l’indentazione della parete dell’occhio con delle spugne di silicone, che tendono a ridurre le trazioni interne dell’occhio e fare riaderire la parete dell’occhio alla retina distaccata.
  • Tecnica vitrectomia: chirurgia dall’interno dell’occhio.
    Con la vitrectomia il medesimo obiettivo viene raggiunto attraverso la completa rimozione del corpo vitreo (e quindi di tutte le trazioni) e tamponando le rotture con aria, gas ed olio di silicone.
    Nella vitrectomia è come se la retina venisse gonfiata come un palloncino in modo da farla riaderire alla parete dell’occhio.

A volte le due chirurgie possono essere combinate.
Entrambe le due chirurgie si pongono un duplice obiettivo: ridurre le trazioni vitreo-retiniche e chiudere la o le rotture.

Pucker Maculare


Il Pucker Maculare è una maculopatia che colpisce persone adulte, abbastanza frequentemente.
È causato da una piccola e sottile membrana che si forma sulla superficie della retina, nella parte della macula, per questo viene anche chiamata “membrana epiretinica”.
Questa membrana può iniziare a contrarsi (molto lentamente) deformando la retina sottostante come se la stesse accartocciando.

La diagnosi di Pucker maculare è possibile con una normale ma accurata visita oculistica.
L’esame OCT è molto importante per la diagnosi e la valutazione di pucker maculare.

Terapia del pucker maculare
Il trattamento di un pucker maculare è chirurgico. Per ridurre la deformazione della retina bisogna rimuovere la membrana epiretinica che l’ha creata. Un intervento di vitrectomia associato al peeling (scollamento e rimozione) della membrana epiretinica è la terapia indicata nei casi di pucker maculare che provoca la riduzione della vista nel paziente.

Foro Maculare


Il Foro Maculare è una piccola rottura che si sviluppa nella parte centrale della retina. Colpisce esattamente il centro della macula (fovea) causando un’alterazione della sua funzione. Solitamente è un fenomeno acuto, che compare da un momento all’altro, più raramente un fenomeno progressivo: il vitreo, il gel che riempie l’occhio, è alla nascita ancorato al nervo ottico, alla fovea ed alle arcate vascolari; le modificazioni del gel vitreale che avvengono nel tempo provocano un progressivo distacco del vitreo da questi tre punti di ancoraggio. Normalmente questo processo avviene senza traumi. A volte durante il distacco di vitreo succede che delle aderenze anomale tra vitreo e fovea creino una forte trazione, tale da provocare una rottura nella fovea.

Sintomi
Il paziente avverte la presenza di una piccola macchia centrale e l’impossibilità di vedere i dettagli. Spesso, per reazione, oltre al foro si forma una membrana sulla superficie retinica a tutti gli effetti identica ad un Pucker Maculare e la contrazione di tale membrana concorre a tenere aperto il foro maculare.

Terapia
La vitrectomia è l’unica terapia del foro maculare. Si riempie l’occhio di gas; per permettere al foro di chiudersi, infatti, è necessario mantenerlo asciutto, quindi non a contatto con acqua o soluzione fisiologica. Essendo la fovea localizzata nella parte posteriore dell’occhio ed essendo il gas una bolla, per mantenere il contatto tra gas e foro, si deve chiedere al paziente di stare per almeno 8 ore al giorno (anche non consecutive) a faccia in giù. Tale posizione dovrà essere mantenuta per almeno 4-5 giorni.

Risultati
Sarà importante per la riuscita anche la corretta posizione post-operatoria del paziente. Per fori di piccole dimensioni, ossia minori di 400 millesimi di millimetro, è garantito un successo nel 90-95% dei casi. Per fori con diametro maggiore di 400-450 microns, la percentuale di successo scende al 60-75% dei casi a seconda delle casistiche. Per quanto riguarda la capacità visiva, normalmente, si ha un miglioramento che risulta essere molto variabile da pochi decimi fino a ristabilire i 10/10 originari. Il processo di guarigione di un foro maculare è molto lento. Nel primo mese il gas permane all’interno dell’occhio ed il paziente vedrà peggio rispetto a prima dell’intervento. Dal secondo mese inizia il processo di recupero visivo che durerà per tutto l’anno post intervento. Nel secondo e terzo mese inizierà il miglioramento che avrà un ulteriore incremento attorno al 6° mese per concludersi in maniera definitiva attorno all’anno post intervento.

Corpi mobili vitreali


I corpi mobili vitreali sono degli addensamenti del vitreo che causano la presenza di ombre mobili (spesso chiamate mosche volanti) nel campo visivo. In determinati casi questi addensamenti diventano tanto numerosi e tanto importanti da causare la costante presenza di macchie scure mobili nel campo visivo del paziente. Si può decidere di intervenire chirurgicamente per rimuoverle quando tali macchie scure rendono difficoltosa la capacità di lettura o lo svolgimento delle normali attività.
Il passare degli anni è la più comune causa di formazione di miodesopsie, infatti nel processo di invecchiamento del vitreo tali corpi mobili vitreali sono normalmente presenti. Altra causa frequente è la miopia forte. Spesso ne è soggetto anche chi ha avuto precedenti problemi oculari o che ha subito interventi per distacco di retina (cerchiaggio e piombaggio), pregresse infezioni o infiammazioni oculari (come uveiti croniche), pregresse emorragie vitreali.

Come intervenire
Si propone l’intervento solo per coloro i quali le miodesopsie risultino veramente invalidanti. Quando si decide per l’intervento chirurgico si esegue una vitrectomia. Tale intervento prevede la rimozione del corpo vitreo ed eventualmente il suo distacco dalla parete posteriore dell’occhio (normalmente già presente in questi casi). Solo in presenza di complicanze possono essere necessarie altre manovre durante l’intervento (utilizzo di laser o tamponanti gassosi o liquidi). Il decorso post operatorio è normalmente molto rapido ristabilendo la capacità visiva in tempi compatibili alla risoluzione dell’infiammazione dell’intervento.

Maculopatie


Rappresentano tutti quei quadri caratterizzati da una sofferenza, più o meno accentuata, della macula cioè della porzione più centrale della retina che, possedendo la più alta concentrazione di coni, è responsabile della visione diurna, chiara e distinta.
La malattia di Stargardt e' la distrofia maculare ereditaria più frequente. Solitamente è ereditata con modalità autosomica recessiva ed in queste forme è stata individuata una mutazione del gene ABCR che codifica per una proteina di trasporto transmembrana che viene espressa dai segmenti esterni dei bastoncelli. La patologia è caratterizzata dall'accumulo di materiale simil-lipofuscinico raccolto in chiazze (flecks) giallastre, rotonde o pisciformi, a livello dell'EPR. Quando i depositi sono distribuiti su tutto il fondo oculare si parla di fundus flavimaculatus, mentre quando sono localizzati al polo posteriore si usa il termine di malattia di Stargardt. Può manifestarsi nella prima decade di vita o in età adulta.
Il quadro clinico è molto variabile, i pazienti possono presentare inizialmente anomalie oftalmoscopiche minime che poi si accentuano nelle fasi più avanzate.
Spesso le aree di atrofia a carta geografica dell'EPR confluiscono, conferendo alla macula il tipico aspetto a “bronzo battuto”. L'acuità visiva varia di solito tra 4/10 e 1/10 a seconda del grado di atrofia maculare. Quando sono presenti estese aree di atrofia periferica si ha riduzione del campo visivo. Per la diagnosi oltre all'esame oftalmoscopico, si procede con l'ERG, normale nei primi stadi, ridotto nei casi avanzati; l'EOG, moderatamente ridotto quando sono presenti estese alterazioni dell'EPR. Alla fluorangiografia retinica è possibile osservare il fenomeno della “dark choroid”. Non esiste alcun trattamento.

Corioretinopatia Sierosa Centrale (CSC) e' una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di un distacco sieroso del neuroepitelio maculare dalla coroide dovuto ad un accumulo di liquido al polo posteriore. Talvolta è possibile osservare un distacco sieroso dell' EPR associato o meno al sollevamento della retina sensoriale. Insorge, generlamente, in soggetti con età compresa tra 20 e 45 anni ed il sesso maschile è più colpito rispetto al femminile in rapporto 10:1.

Laser terapia della retina


Il laser retinico (argon laser) viene usato generalmente per “bruciare” zone della retina malata. In alcuni casi, invece, viene impiegato per fissare la retina sana intorno a zone patologiche (fori o lesioni). L’obiettivo è quello di ottenere delle cicatrici che rinforzino la retina nei suoi punti più delicati.
L’argon laser viene utilizzato per trattare:
  • Retinopatia diabetica (forme ischemiche). In caso di ridotto apporto sanguigno e, quindi d’ossigeno, a certe zone della retina; per compensare questa mancanza si sviluppano nuovi vasi che possono provocare gravi danni (retinopatia diabetica proliferante). In questo caso si ricorre al laser per “uccidere” le aree di tessuto malato.
  • Èdemi maculari (raccolta di liquido sotto il centro della retina): sono l’esito di un processo infiammatorio e/o di alterazioni dei vasi. Anche in questo caso il laser funziona distruggendo le zone che “impartiscono il comando” di creare nuovi vasi (secernendo un fattore di crescita chiamato VEGF).
  • Rotture e le degenerazioni periferiche della retina. In questi casi c’è un elevato rischio che avvenga un distacco di retina. Quindi attraverso l’azione del laser si brucia le retina in prossimità delle rotture o delle degenerazioni potenzialmente dannose. La cicatrice che si viene a creare dopo il trattamento laser agisce come una saldatura, rinforzando la retina.
  • Occlusioni venose dei vasi retinici. In questo caso si possono si possono sviluppare nuovi vasi, che hanno la tendenza ad invadere altre zone (angolo irido-corneale), causando una grave forma di glaucoma (detto “neovascolare”).
  • Retinopatia del prematuro (ROP). Il trattamento laser serve per impedire la crescita di nuovi vasi retinici dannosi per la vista, attraverso la “distruzione“ della retina già danneggiata per ridotto apporto di sangue e, dunque, di ossigeno (aree ischemiche). Nel 2013 è stato pubblicato uno studio australiano che ha riportato un successo del 93% nei trattamenti effettuati col laser su bambini neonati molto piccoli (a dieci mesi d’età).

Yag laser terapia


Quando si utilizza?
L’Nd:YAG laser viene impiegato ambulatorialmente per trattare:
  • la cosiddetta “ cataratta secondaria”: è una conseguenza frequente dell’intervento di cataratta , caratterizzata dalla progressiva opacizzazione della capsula che contiene la lente intraoculare artificiale (che sostituisce il cristallino, la lente naturale contenuta nel nostro occhio). La comparsa di questo appannamento determina una progressiva riduzione della vista e si può manifestare anche dopo pochi mesi dall’intervento. Utilizzando l’Nd:YAG Laser si fora la capsula posteriore divenuta opaca, creando una via di passaggio per la luce: in tal modo si può eliminare l’appannamento visivo. Questo è possibile perché, quando ci si opera di cataratta, si mantiene l’involucro esterno del cristallino naturale, una sorta di sottile membrana all’interno del quale viene poi inserita la lente artificiale;
  • il glaucoma ad angolo stretto: la riduzione dell’ampiezza dell’angolo irido corneale causa un incremento della pressione intraoculare. Attraverso l’Nd:YAG Laser si praticano uno o più fori sull’iride che permettono di facilitare il deflusso dell’umor acqueo e, quindi, di ridurre la pressione intraoculare;
  • nelle forme di glaucoma primario ad angolo aperto si può utilizzare l’Nd:YAG laser per trattare una struttura dell’occhio, chiamata trabecolato, che serve al deflusso dell’umor acqueo (SLT Selective Laser Trabeculoplasty). Questo trattamento è raccomandato solo in quelle forme di glaucoma refrattarie alla terapia medica (che non rispondono più alla terapia classica con i colliri): consiste nel colpire con diversi spot laser il trabecolato stesso, per cui il liquido contenuto nel bulbo può defluire più facilmente e la pressione all’interna dell’occhio si riduce.