Negli ultimi anni tutti i vari settori della chirurgia hanno cercato di affinare le tecniche sempre meno traumatizzanti per il paziente, con un migliore decorso post-operatorio ed un recupero più rapido.

Anche l’oculistica ha perseguito questi obiettivi: nella chirurgia della cataratta ha permesso incisioni sempre più piccole con l’inserimento di lentine intraoculari prepiegate e quindi un recupero anatomico e funzionale più rapido (utilizzando l’anestesia topica corneale con i colliri, quale metodica più standardizzata).

Anche nell’ambito della chirurgia del segmento posteriore, cioè quella che interessa le strutture dietro il cristallino, si sono fatti passi da gigante con l’introduzione di strumentazioni chirurgiche di calibro ridotto.
Si parla di distacco di retina quando la retina si scolla dalla parte posteriore dell’occhio e si forma un liquido detto sottoretinico tra la retina e la parte posteriore.
In un distacco di retina di tipo “regmatogeno”, attraverso una rottura, il liquido passa dalla cavità vitreale allo spazio sottoretinico. Questa rottura è indotta da una trazione (tanto forte da provocare una lacerazione) del vitreo sulla retina.

Sintomi

Il sintomo principale di un distacco di retina è la compromissione della vista nella porzione di campo visivo coinvolto nel distacco (scotoma).
Spesso lo scotoma è preceduto da altri sintomi:
- miodesopsie (chiamate anche “mosche volanti”)
- fosfeni (percezione di lampi di luce alla periferia dello sguardo). In questo caso è consigliato effettuare una visita oculistica per escludere la presenza di un distacco.

Gravità

Dalla porzione di retina coinvolta dipende la gravità del distacco di retina. Un distacco che coinvolge la parte centrale della retina (macula) è molto più grave di un distacco di retina periferico, in quanto riduce la possibilità di recupero visivo post-intervento. Nel distacco di retina periferico è quindi possibile evitare l’estensione del distacco (quindi il coinvolgimento del centro visivo dell’occhio) attraverso un intervento tempestivo.

Terapia

La terapia del distacco di retina è chirurgica.
Si possono effettuare due tipi di chirurgia:
- Tecnica episclerale: chirurgia dall’esterno dell’occhio. L’obiettivo viene raggiunto attraverso l’indentazione della parete dell’occhio con delle spugne di silicone, che tendono a ridurre le trazioni interne dell’occhio e fare riaderire la parete dell’occhio alla retina distaccata.
- Tecnica vitrectomia: chirurgia dall’interno dell’occhio. Con la vitrectomia il medesimo obiettivo viene raggiunto attraverso la completa rimozione del corpo vitreo (e quindi di tutte le trazioni) e tamponando le rotture con aria, gas ed olio di silicone. Nella vitrectomia è come se la retina venisse gonfiata come un palloncino in modo da farla riaderire alla parete dell’occhio.

A volte le due chirurgie possono essere combinate.
Entrambe le due chirurgie si pongono un duplice obiettivo: ridurre le trazioni vitreo-retiniche e chiudere la o le rotture.

Il Pucker Maculare è una maculopatia che colpisce persone adulte, abbastanza frequentemente.
È causato da una piccola e sottile membrana che si forma sulla superficie della retina, nella parte della macula, per questo viene anche chiamata “membrana epiretinica”.
Questa membrana può iniziare a contrarsi (molto lentamente) deformando la retina sottostante come se la stesse accartocciando.

La diagnosi di Pucker maculare è possibile con una normale ma accurata visita oculistica.
L’esame OCT è molto importante per la diagnosi e la valutazione di pucker maculare.

Terapia del pucker maculare

Il trattamento di un pucker maculare è chirurgico. Per ridurre la deformazione della retina bisogna rimuovere la membrana epiretinica che l’ha creata. Un intervento di vitrectomia associato al peeling (scollamento e rimozione) della membrana epiretinica è la terapia indicata nei casi di pucker maculare che provoca la riduzione della vista nel paziente.
Il Foro Maculare è una piccola rottura che si sviluppa nella parte centrale della retina.
Colpisce esattamente il centro della macula (fovea) causando un’alterazione della sua funzione. Solitamente è un fenomeno acuto, che compare da un momento all’altro, più raramente un fenomeno progressivo: il vitreo, il gel che riempie l’occhio, è alla nascita ancorato al nervo ottico, alla fovea ed alle arcate vascolari; le modificazioni del gel vitreale che avvengono nel tempo provocano un progressivo distacco del vitreo da questi tre punti di ancoraggio. Normalmente questo processo avviene senza traumi. A volte durante il distacco di vitreo succede che delle aderenze anomale tra vitreo e fovea creino una forte trazione, tale da provocare una rottura nella fovea.

Sintomi

Il paziente avverte la presenza di una piccola macchia centrale e l’impossibilità di vedere i dettagli.
Spesso, per reazione, oltre al foro si forma una membrana sulla superficie retinica a tutti gli effetti identica ad un Pucker Maculare e la contrazione di tale membrana concorre a tenere aperto il foro maculare.

Terapia

La vitrectomia è l’unica terapia del foro maculare.
Si riempie l’occhio di gas; per permettere al foro di chiudersi, infatti, è necessario mantenerlo asciutto, quindi non a contatto con acqua o soluzione fisiologica. Essendo la fovea localizzata nella parte posteriore dell’occhio ed essendo il gas una bolla, per mantenere il contatto tra gas e foro, si deve chiedere al paziente di stare per almeno 8 ore al giorno (anche non consecutive) a faccia in giù. Tale posizione dovrà essere mantenuta per almeno 4-5 giorni.

Risultati

Sarà importante per la riuscita anche la corretta posizione post-operatoria del paziente.
Per fori di piccole dimensioni, ossia minori di 400 millesimi di millimetro, è garantito un successo nel 90-95% dei casi.
Per fori con diametro maggiore di 400-450 microns, la percentuale di successo scende al 60-75% dei casi a seconda delle casistiche.
Per quanto riguarda la capacità visiva, normalmente, si ha un miglioramento che risulta essere molto variabile da pochi decimi fino a ristabilire i 10/10 originari.
Il processo di guarigione di un foro maculare è molto lento. Nel primo mese il gas permane all’interno dell’occhio ed il paziente vedrà peggio rispetto a prima dell’intervento. Dal secondo mese inizia il processo di recupero visivo che durerà per tutto l’anno post intervento. Nel secondo e terzo mese inizierà il miglioramento che avrà un ulteriore incremento attorno al 6° mese per concludersi in maniera definitiva attorno all’anno post intervento.

I corpi mobili vitreali sono degli addensamenti del vitreo che causano la presenza di ombre mobili (spesso chiamate mosche volanti) nel campo visivo.
In determinati casi questi addensamenti diventano tanto numerosi e tanto importanti da causare la costante presenza di macchie scure mobili nel campo visivo del paziente.
Si può decidere di intervenire chirurgicamente per rimuoverle quando tali macchie scure rendono difficoltosa la capacità di lettura o lo svolgimento delle normali attività.

Il passare degli anni è la più comune causa di formazione di miodesopsie, infatti nel processo di invecchiamento del vitreo tali corpi mobili vitreali sono normalmente presenti.
Altra causa frequente è la miopia forte.
Spesso ne è soggetto anche chi ha avuto precedenti problemi oculari o che ha subito interventi per distacco di retina (cerchiaggio e piombaggio), pregresse infezioni o infiammazioni oculari (come uveiti croniche), pregresse emorragie vitreali.

Come intervenire

Si propone l’intervento solo per coloro i quali le miodesopsie risultino veramente invalidanti. Quando si decide per l’intervento chirurgico si esegue una vitrectomia.
Tale intervento prevede la rimozione del corpo vitreo ed eventualmente il suo distacco dalla parete posteriore dell’occhio (normalmente già presente in questi casi). Solo in presenza di complicanze possono essere necessarie altre manovre durante l’intervento (utilizzo di laser o tamponanti gassosi o liquidi).
Il decorso post operatorio è normalmente molto rapido ristabilendo la capacità visiva in tempi compatibili alla risoluzione dell’infiammazione dell’intervento.



Dott. Stefano Zenoni
Chirurgia Oculistica Milano


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